Phase pré-implantaire
Dans le cas des oligodonties, l’absence de dents aboutit le plus souvent à un manque d’os au niveau des sites édentés. L’étape pré-implantaire a donc pour objectif de restaurer le volume osseux nécessaire à la mise en place des futurs implants dentaires.
Pour cela, la simulation virtuelle de positionnement des prothèses et des implants permet de déterminer précisément les endroits stratégiques où devront être mis en place les implants. Si l’os n’est pas en qualité suffisante, une étape de chirurgie pré-implantaire devra être envisagée. Lors de cette étape, le praticien et le patient ont plusieurs options thérapeutiques.
Chacune des options comporte des avantages et des inconvénients. A ce jour, le prélèvement osseux autologue reste la référence incontestée en termes de succès à court, moyen et long terme. En fonction de l’importance et de la situation du manque osseux alvéolaire, plusieurs sources d’os sont considérés.
L’os est une structure très bien vascularisée, constitué mécaniquement et histologiquement par une matrice phospo-calcique, organisée autour d’une trame collagénique et en perpétuel remaniement par les cellules (osteoblastes/ostéoclastes), qui suivent cette trame collagénique spécifique, tel un quadrillage répondant aux lignes de force. On pourra donc en fonction du volume à reconstruire, n’apporter que la matrice phosphocalcique (biomatériaux), mais le « gold standard » phosphocalcique, collagénique et cellulaire reste les autogreffes (prélèvement ramique, symphysaire, tubérositaire, calvarial ou illiaque).
Options thérapeutiques
Hydroxy-apatite et béta-TCP, sous forme de granules ou blocs, sur mesure et mélangés. Ils sont intéressants pour des petits volumes et des pertes de une à deux dimensions. L’inconvénient de leur « pureté » étant l’apport exclusif de la matrice phospho-calcique.
Il est possible d’utiliser de l’os d’origine animale ou d’autres humains après de nombreuses transformations chimiques et anti-infectieuses. La matrice phosphocalcique est alors très proche du naturel, mais la trame collagénique est presque totalement détruite et les cellules osseuses par nature absentes.
Considéré comme le « gold standard » en termes de greffes osseuses pré-implanaires, l’os autologue peut provenir de plusieurs sources, mandibule (ramique et symphysaire), maxillaire et zygomatique (tubérosité et cintre) crânien (calvaria et iliaque (crête antérieur ou postérieur). Toutes les techniques sont alors applicables sur ces greffons pour des reconstructions complexes, voire en 3 dimensions (addition, coffrage, sandwich, interposition, étage mandibulaire et maxillaire, soulevé de sinus et greffon transmaxillaire etc…)
Étape orthognathique et coordination orthodontico-chirurgicale
La phase de chirurgie pré-implantaire peut au besoin être couplée à une chirurgie orthognathique, c’est-à-dire d’améliorer les rapports entre les mâchoires en même temps qu’apporter de la masse osseuse supplémentaire (car elle fait défaut) au niveau des zones dans lesquelles les implants doivent être positionnés.
L’orthodontie vise à repositionner les dents entre elles, arcade par arcade avec des degrés de déplacement possibles assez larges.
En fonction de la position des dents des mâchoires, il peut se décider une interception chirurgicale afin d’élargir les arcades par des procédés chirurgicaux de distraction osseuse : distraction symphysaire, distraction intermaxillaire, avec des dispositions à ancrage osseux, dentaire ou hybrides afin de préparer la taille des mâchoires rendue insuffisante par le manque d’éléments dentaires.
En fonction de la position relative des mâchoires en fin de traitement orthodontique, il peut se décider de réaliser une chirurgie orthognathique, c’est-à-dire de déplacement des mâchoires vers l’avant/arrière, haut/bas, inclinaison, en somme dans les trois sens de l’espace (ostéotomies de type Le Fort I au niveau maxillaire, de type Epker au niveau mandibulaire). Dans une certaine mesure, il est aussi possible de réaliser des disjonctions intermaxillaires ou des ostéotomies segmentaires pour déplacer des segments d’arcade dentaire et les repositionner pour harmoniser la forme des arcades.